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申请人情况	公民	姓名	工作单位
		证件名称	证件号码
		联系电话	邮政编码
		通信地址
		电子邮箱
	法人/ 其它组织	名称		组织机构代码
		营业执照编码
		法人代表		联系人姓名
		联系人电话
		联系人电子邮箱
	申请人签名或盖章
	申请时间
所需信息情况	所需信息的内容描述
	所需信息的用途
	所需信息的指定提供方式。（可多选） □纸面 □电子邮件 □光盘 □磁盘获取信息的方式。（可多选） □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录
	□若本机关无法按照指定方式提取所需信息，也可接受其他方式。